Залагайки само на търговията, има улица с 14 аптеки и 80 общини без нито една

Поставянето на аптеката в положението да бъде само търговски обект, т.е. собствениците на аптеки да печелят само от надценката, означава, че колкото повече продава една аптека, толкова повече ще печели. По аналогия – колкото повече дейности, по-дълго и по-скъпи се извършват в една болница, толкова по-голяма ще е печалбата. Да, но целта на системата на здравеопазване е съвсем друга – опазване на здравето; навременно лечение, което в повечето случаи означава и по-евтино; рационална лекарствена употреба – включително употребата на по-малко лекарства, казва новият председател на съсловната организация на фармацевтите проф. Асена Стоименова, която от 2014 до 2018 година оглавяваше Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ). Стоименова смята, че социалната роля на аптеките и рационалната лекарствена употреба са свързани и водят до по-ефективно лечение, приемайки по-малко лекарства. За да изпълнява аптеката такива социални функции, трябва да има такса за обработка на рецептите, която Фармацевтичният съюз ще настоява да се поеме от НЗОК.

Според Стоименова фармацевтите у нас трябва да получат по-широки правомощия, с които разполагат техни колеги в редица европейски държави. Като например да проследяват ефекта върху пациентите от употребата на определени лекарства и да ги съветват как да ги приемат, за да имат по-добър резултат. В държави, където такива програми съществуват, консултираните пациенти постигат по-добри резултати, а разходът за лекарства пада с 20%, казва още тя.

Проф. Стоименова, Българският фармацевтичен съюз предлага при промените в Закона за лекарствените продукти да се дадат по-широки правомощия на фармацевтите и аптеката да предлага повече здравни услуги. Сред тях са неинтервенционалните проучвания и генеричното заместване. Какъв ще е приносът за пациентите?

Проследяването на ефекта от лечението с лекарства е неизменна част от рационалната лекарствена употреба. При нивото на съвременната лекарствена регулация съществуват достатъчно гаранции, че на пазара се предлагат лекарства, които са качествени, ефикасни и с приемливо ниво на безопасност. В същото време обаче, ефективността на различните продукти е различна. Лекарствата може да са предназначени за едно и също заболяване, но да принадлежат към различни терапевтични групи и следователно да имат различен механизъм на действие. Възможно е да има противопоказания, които за конкретния пациент да са от жизненоважно значение за определяне на терапията, а да не са отчетени. Може те да не се приемат правилно, да има погрешни нагласи при предписване и употреба на определени продукти и др. Ето защо е изключително важно да се получава обратна връзка за ефекта от предписаното лечение, тъй като за конкретни групи пациенти едни лекарства са по-ефективни от други.

Неинтервенционалните проучвания са проучвания на лекарствената употреба без намеса – т.е. следи се обичайната практика и се отчита ефектът от употребата на определени лекарства, както и начинът по който те се прилагат. Така, освен ефекта от терапията се идентифицират и някои изкривявания при употребата им – например грешки при предписване и прием на лекарства.

Какви грешки и изкривявания се допускат при отпускането и приема на лекарства?

Например даден продукт може да е втора линия терапия, но лекарите да го предпочитат на първа.

[div class='center_orange']"Даден продукт може да има противопоказания, но при неинтервенционални проучвания се установява, че в 20% от случаите е предписан на хора, които не са подходящи за него. Затова неинтервенционалните проучвания са много ценна информация, защото събират именно данни от реалния живот за това как лекарите предписват и хората използват лекарствата."[class='center_orange' div]

Грешки могат да възникнат и при неправилната употреба на лекарството. То може да се приема в неправилно време, в неподходяща комбинация с други лекарства. Или да има неподходящ прием спрямо храна и напитки, защото някои лекарства трябва да се приемат преди хранене, други с храна, трети след. А тези неща влияят как ще се разпредели лекарството в организма и как ще действа. Неправилна употреба може да има и в дозата – да е под необходимата или да е предозирано. Неправилнна употреба може да дойде от взаимодействие с храни и напитки. Да кажем много често противодействие е между противозачатъчни и чай от жълт кантарион. Има антидепресанти с жълт кантарион и всяка жена, която пие противозачатъчни и чай или антидепресант с жълт кантарион, се поставя в риск противозачатъчното да не действа.

Кой може да възложи такива проучвания на аптеката и за какво служат резултатите от тях?

В много страни самата държава решава да проучи какви са причините например за неправилна употреба на антибиотици и това е част от политиката за рационална лекарствена употреба. Например може да се изследва предписването на антибиотици при заболявания, които не предполагат лечение с антибиотик. Или нерационални комбинации на лекарства. За да се управляват тези процеси, те трябва да се познават, а за да се познават, ние трябва да извличаме даннни от реалната практика, но това няма как да се случи без електронно здравеопазване.

Такива проучвания могат да се възложат например от Здравната каса или от фармацевтичните компании. Когато бях 4 години директор на ИАЛ съм одобрила не повече от 4-5 такива проучвания, в които самите фармацевтични компании решават да проверят някаква хипотеза – например как се употребява продуктът или в какви комбинации. А в много държави те се ползват за проучване на т.нар. навици на предписване. За да се види лекарите предписват ли правилно. В България има 5000-6000 разрешени за употреба лекарства и всеки лекар работи предимно с определени. Никой не може да знае всичко, разбира се. Често пациентът не обясснява всичко в лекарския кабинет, лекарят е зает с бумащина.

[div class='center_orange']"Затова в много държави фармацевтът е натоварен със социалната функция да даде насоки за правилна употреба на лекарствата. Има проучвания, че всеки втори хронично болен приема неправилно лекарствата си, нищо че са му предписани правилно. Доказано е в различни проучвания, че с тези съвети от фармацевта за правилно използване на лекарствата, се повишава тяхната ефективност, т.е. те действат по-добре. И тогава и ресурсите се използват по-ефективно. Така 20% от разходите за лекарства могат да се спестят, когато се следи рационалната употреба."[class='center_orange' div]

В Дания тази събрана информация се обработва статистически на годишна база и се предоставя на лекарите, за да се осигури рационално предписване на лекарствата.

[div class='center_orange']"Подобен род проучвания се използват при вземането на решения дали да се продължи заплащането на лечението на даден продукт с публични средства, тъй като именно те, а не резултатите от клиничните изпитвания дават представа за реалната ефективност. Във всички европейски държави здравноосигурителните фондове вземат подобна информация предвид, при заплащането на иновативните терапии."[class='center_orange' div]

Подобни схеми на заплащане са известни като "заплащане за ефект – pay for performance". Сега това не се прави у нас и много често давам на студентите пример, че това е все едно да плащаш сметка за ток за отопление, но апартаментът да не е изолиран и прозорците да са широко отворени.

Когато говорите за разширяване ролята на фармацевта, имат ли физическа възможност и капацитет колегите ви да изпълняват такива програми, защото много от тях се оплакват, че са затрупани с административна работа по линия на НЗОК и покрай предстоящото въвеждане на трите е-системи в аптеките?

Когато конкуренцията е основана само на цени и в същото време българският пациент доплаща най-много за лекарста в ЕС, нормално е той в повечето случаи да се води само от цената. Това, което е посстигнато в други държави, е че няма такива скокове и разлики между ценните и на преден план е изведена социалната роля на аптеката. БФС сме наясно, че промяна не може да се постигне за 2 години.

[div class='center_orange']"Нашата идея е да направим пилотни проекти за 4-5 заболявания по подобие на Португалия. Там са започнали с програми за фармацевтични съвети в аптеките за социално значими заболявания като хипертония, диабет, астма и висок холестерол. Събират данни по същия начин както в клиничните проучвания, при които една група пациенти приема лекарство, а друга – плацебо. Така на едни пациенти в аптеката фармацевтът просто им отпуска предписаните лекарства без никакви съвети, а на друга група дава съвети как да ги приемат. Тези съвети включват кога и как да ги приемат, обръщат им внимание за противопоказанията, проверяват за взаимодействия с храни и други медикаменти. В резултат при хипертониците в групата на съветваните пациенти хората с достигнати нормални стойности на кръвното са с 20% повече."[class='center_orange' div]

И сега вие искате да приложите същите програми тук...

Да, но това ще стане с пилотни проекти, много работа и говорене. Доста време ни дели от момента, в който това ще се случи. В Португалия това е станало на петата година след прилагането на такива програми и накрая техният здравен фонд вижда спестяванията от тези съвети и решава да ги заплаща.

Вие настоявате за обработката на рецептите в аптеката да се плаща такса. Защо е необходимо да я има и кой трябва да я плаща – пациентът от джоба си или общественият фонд - НЗОК? Няма ли това да оскъпи допълнително лекарствата, които и сега са с голямо доплащане и да ги направи по-недостъпни за хората?

Заплащането на такса рецепта е практика в много държави и в повечето от тях се заплаща от здравноосигурителните фондове, а в някои като потребителска такса. Всички ние като пациенти плащаме потребителска такса, когато сме ползватели на медицински услуги. Фармацевтичните консултации и отпускането на лекарства следва да се разглеждат като здравна услуга.

[div class='center_orange']"Поставянето на аптеката в положението да бъде само търговски обект, т.е. собствениците на аптеки да печелят само от надценката, означава, че колкото повече продава една аптека, толкова повече ще печели. По аналогия – колкото повече дейности, по-дълго и по-скъпи се извършват в една болница, толкова по-голяма ще е печалбата."[class='center_orange' div]

Да, но целта на системата на здравеопазване е съвсем друга – опазване на здравето; навременно лечение, което в повечето случаи означава и по-евтино; рационална лекарствена употреба – включително употребата на по-малко лекарства. Ето защо в много държави насочването на аптеките в тази социална функция се възнаграждава, и аптеките не са оставени да бъдат само търговски обекти, включително и чрез стимулирането им с подобни такси. Много по-хуманно за системата и благоприятно за дългосрочното й развитие ще бъде въвеждането на подобна такса и намаляването на ДДС върху лекарствата. В много държави здравноосигурителните фондове заплащат на фармацевтите за ангажирането им в различни социалнозначими проекти за превенция на заболявания и мониторинг на употребата на лекарства. Разбира се, далеч преди това да се случи и там тези въпроси са се подлагали на дискусия, така както го правим в момента, както се е случило в Португалия, след което е следвал етапът на събиране на доказателства и съответно преговори.

Вашите усилия в преговорите с институциите по тази тема към какво ще са насочени – фондът да плаща таксата както е с 2-та лева за 100% платените от НЗОК лекарства или пациентът да плаща, както плаща потребителската такса при джипито?

Към касата, както е в Португалия.

[div class='center_orange']"Ние сме за това да не се фиксират тези 2 лева такса, а да е различна за различните продукти и да се направи една работна група с НЗОК, която да извърши диференциране. На какъв принцип да е това диференциране предстои да се уточнява, но би било редно тези лекарства, които изискват специални условия за съхранение, тези, които изискват по-голям финансов ресурс за поръчка, да са с по-висока такса. Защото, представете си, една аптека трябва да поръчка лекарство, което примерно струва 5000 лв."[class='center_orange' div]

И за до го получи, трябва да го плати в някакъв срок и така блокира финансов ресурс, който не може да ползва за поръчка на други продукти.

Затова в част от ддържавите, за да не се издържа аптеката само от разликата в надценката и цените и да не превалира търговското над това хората да ползват по-рационално лекарствата, част от приходите са под формата на такива такси. Защото иначе аптеката се превръща в магазин, а идеята й не е това.

Опитите за въвеждане на генерично заместване от фармацевта вече веднъж удариха на камък преди няколко години, като част от аргументите срещу идеята бяха от лекарските среди. Как бихте я защитили днес пред депутатите и институциите и приемате ли тезата, че фармацевтът не е компетентен да променя назначената от лекар терапия, дори когато тя е идентична?

Много добри за пациентите и обществото инициативи удрят на камък, както се изразихте. Освен генеричното заместване, това са и намаляване на ДДС върху лекарствата, финансова подкрепа за аптеки, които да се разкриват в малки населени места, фиксиране на цените и извеждане на качеството на фармацевтичната услуга на преден план и др. Това обаче съвсем не означава, че не трябва да се правят нови опити за въвеждането им, както и да се използва всяка такава възможност за популяризирането на ползите за системата.

Решението, разбира се, е на законодателите, но те трябва да са информирани за възможностите и практиките в други държави. Само още в две държави от ЕС няма възможност за генерично предписване и заместване и това са Австрия и Малта. Като фармацевт, не мога да приема тезата, че фармацевтите не са подготвени да правят генерична замяна.

[div class='center_orange']"Магистър-фармацевтите са експертите по лекарствата. Няма специалисти, които по-добре да знаят предимствата на един или друг лекарствен продукт, но разбира се те не могат да променят лекарското предписание. Така и трябва да бъде."[class='center_orange' div]

Лекарите са отговорни за поставянето на диагнозата и определянето на лечението. Лекарите учат специализират и не престават да актуализират познанията си през целия си професионален път. А основният фокус в обучението на магистър-фармацевтите, са лекарствата – техните съставки, начинът им на получаване, как се приготвят, как се анализират, как взаимодействат помежду си и с храна и напитки, как да се осигури правилен прием, как да се прилагат по-рационално и пр. Магистър-фармацевтите също специализират и актуализират знанията си до живот. Разбира се, в държавите, в които има прогенерична политика, не само лекарите и фармацевтите са подготвени за това, но и пациентите и обществото са информирани за ползите и възможностите, които тя дава. Това, което е въведено в останалите държави като практика е в рамките на едно и също лекарствено вещество, т.е. продукти, които са еквивалентни, фармацевтът да има право да даде съвет на пациента.

С прогенерична политика се постига намаление на разходите за лекарства и освобождаването на нови ресурси, които да се насочат към заплащане на нови терапии и заболявания.

В Холандия електронната система за изписване на лекарства е като падащо меню и генеричните продукти излизат първо и ако лекарят иска да предпише оригинала трябва да направи уточнения и да посочи причина за това.

С промените в Закона за лекарствените продукти се предвижда и създаването на аптечна карта, която да отчете потребностите от фармацевтични услуги в страната. Създадени ли са обаче достатъчно стимули за разкриване на аптеки в непривлекателни места?

Първо нека да видим как националната аптечна карта (НАК) ще се появи във версията на закона, която ще бъде обнародвана. Тъй като към момента, вярвам, тази концепция ще претърпи еволюция. НАК е само един инструмент за събиране на информация относно това къде и какви аптеки има в България, както и числеността и разпределението на фармацевтите по региони.

Този инструмент е просто необходим за вземане на решения, но механизмът, по който те ще бъдат взети е нещо съвсем различно.

[div class='center_orange']"В момента няма стимули за разкриване на аптеки в непривлекателни, както ги наричате места. И те са станали непривлекателни, именно защото няма регулация на броя на аптеките – нито по население, нито има изисквания за минимално отстояние между тях. Така се стигна до парадокса, залагайки само на търговията да има улици в София с 14 аптеки и над 80 общини в страната, където няма нито една."[class='center_orange' div]

Смятам, че би било добро решение, добър стимул, да има публично-частни партньорства и по-активна роля на общините за предлагането на фармацевтични услуги.

Колко сериозен, според вас, е проблемът с достъпа на българските граждани до лекарства, предвид липсата на аптеки или наличието на много малък брой аптеки в редица населени места. Причина ли е трудният достъп до аптека за непридържане към назначената от лекар терапия?

Проблемът е сериозен, а хората са намерили временни решения – събират рецептурни книжки, ходят до големите градове и вероятно понякога се лишават от необходими лекарства. Тук искам да поставя въпроса и за достъпността и във финансов план. Нима не е важно и дали българският пациент може да си позволи финансово това, което е налично?

[div class='center_orange']"В много държави има общини без аптеки и това е решено с различни механизми – филиали, финансиране на откриване на аптеки в непривлекателни райони, телемедицина и пр."[class='center_orange' div]

Дали затрудненият достъп влошава придържането към терапия е въпрос, който трябва да се изследва, преди да се твърди, че това е така. Никой не проследява в момента тези лекарства, които пациентът е закупил в аптеката, реално приема ли ги (тоест как се придържа към назначената терапия) и какъв е ефектът от тях. На тези въпроси бихме могли да отговорим лесно само в условията на електронно здравеопазване.

Като говорим за достъп каква позиция ще заемете по проблема на някои аптеки да изпълнят изискванията на верификацията. Имат ли основание да искат държавна помощ и какво може да се направи за да не затворят?

Не знам дали ще получат помощ от държавата, но заедно с Българската организация за верификация на лекарства (БОВЛ) направихме работна група от 4 души, която да разработи критерии, по които БОВЛ да може да помага на такива аптеки. Общините също могат да прояват активност и да подпомогнат дадена аптека не само за верификацията, но и например за да осигури нощно дежурство.

И аз се изумявам когато лесните и работещи идеи не се виждат, а се чака да се напишат в законодателството. И към настоящия момент нищо не пречи да има такива публично-частни партньорства. Общината може да отделя и част от определена такса за нощни дежурства на аптеките или за да насърчи разкриване на аптека.

mediapool.bg