Открити са нарушения в случая с починалата в Плевен родилка

Установено е нарушение в диагностично-лечебния процес на родилката, починала по време на планирано секцио в университетската болница в Плевен през юли. Става въпрос за пропуск в предоперативния период, заради който е подценен риска от извършване на ендотрахеална интубация, откъдето в последствие настъпили усложненията, причинили леталния изход за жената.

От здравното министерство съобщиха, че ще бъде образувано административно-наказателно производство по случая, а документацията е предадена на районната прокуратура в Плевен.

На 25 юли пациентката М. М. е хоспитализирана в Клиниката по акушерство и гинекология на УМБАЛ – Плевен за планово цезарово сечение. Проведена е предоперативна анестезиологична консултация, но не е извършен преглед и в историята на бременността и раждането няма записани данни за състоянието на устната кухина и подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб на пациентката. На по-късен етап това не е позволило да се направи оценка на риска от извършване на ендотрахеална интубация.

По преценка на анестезиолога и по желание на пациентката раждането е планирано да се извърши под обща анестезия.

На 26 юли в 9 ч. е започнала оперативната интервенция. Направени са няколко опита за ендотрахеална интубация, която не се е осъществила поради анатомични особености на устната кухина.

При общата анестезия се използват медикаменти, които отпускат мускулатурата, включително и дихателната, за да осигурят спокойна работа на лекаря. С отпусната дихателна мускулатура човек не е в състояние да диша сам и затова по време на операцията се подава въздух през апарат за изкуствено дишане посредством тръба в гърлото, която в случая не е могло да бъде поставена.

Екипът е пристъпил към ръчно обдишване. В периода на обдишване е установено повишено съпротивление на дихателните пътища, тежък бронхоспазъм и хипотония. Вследствие при родилката настъпва остра хипоксия (недостиг на кислород), довела до пренатално страдание за плода.

Реанимационните мероприятия в Клиниката по акушерство и гинекология са продължили в пълен обем до 14 ч., след което е взето решение за преустановяването им, поради настъпила необратима сърдечна и съдова слабост. Това е и часът на обявяване на леталния изход.

Изпълнителна агенция “Медицински одит“ е отправила препоръка към УМБАЛ - Плевен в срок до 30 септември 2018 г. да бъде разработена и приложена писмена процедура за оценка на риска при осъществяване на ендотрахеална интубация.

mediapool.bg