В момента чакаме болните с Covid-19 да дойдат, а трябва да ги търсим

В момента за да контролираме разпространението на Covid-19 у нас разчитаме само на физическото изолиране, за да прекъснем връзката между евентуалните източници на зараза и останалото население. Същевременно обаче заради ограничения контингент, който се тества, изоставаме в откриването на случаите и вървим след събитието.

Пропускаме или откриваме късно новите случаи, а тъй като те са източници на инфекцията, това означава, че даваме възможност да се развият все повече нови вериги на епидемичния процес сред населението. Според заключение на чуждестранни експерти в даден момент откриването на болни, които нямат връзка помежду си, е индикация, че ситуацията е излязла от контрол. Това коментира пред Mediapool епидемиологът доц. Нина Гачева. Нейна статия по проблема на епидемиологичния анализ е включена в труда на Медицинския експертен съвет към премиера, който просъществува само две седмици и се разпусна след изготвянето му.

От пасивен към активен епидемиологичен надзор

Гачева смята, че България трябва да се възползва от опита на други страни и да премине към активен епидемиологичен надзор.

[div class='left_orange']Доц. д-р Нина Гачева е доктор по медицина, епидемиолог.

Заемала е длъжността завеждащ отдел "Епидемиология и ДДД" на Националния център по заразни и паразитни болести. Член на Експертния съвет по надзор на заразните болести и противоепидемичен контрол.

Председател на Националния верификационен комитет по елиминация на морбили и рубеола[class='left_orange' div]

“Проблемът е, че както много други страни и ние пропуснахме началото на епидемичното разпространение, което очевидно е започнало с внасянето на инфекцията в страната, станало по един от пътищата - въздух, суша и море, или по няколко от тях почти едновременно. Както си спомняте, при първите доказани заболели у нас не се установи пътуване извън България или някаква връзка с такива лица. Това означава, че ние имаме пропуснати случаи между първите внесени и тези, уловени в Габрово и Плевен, при това нямаме никаква представа колко и къде са тези случаи“, обясни Гачева.

Според нея по този начин се създава ситуация, при която недиагностицираните случаи, явяващи се източници на зараза, остават неконтролирани и могат да разнасят вируса: ако са симптоматични – в лечебните заведения, които посещават, а ако са безсимптомни - навсякъде сред обществото.

“Такава е и сегашната ситуация, в която се намираме - ситуация на местно епидемично разпространение, при която за контролиране разчитаме само на физическото изолиране, с цел да прекъснем връзката между евентуалните източници на зараза и възприемчивото население. По тази причина, наред с ограничителните мерки, в страни като Сингапур и Южна Корея са положили много усилия на възможно ранен етап, да подобрят техния надзор, като направят достъпно и приложат възможно широко тестиране за откриване на колкото се може повече случаи, за да съкратят броя на неконтролираните вериги на предаване на инфекцията сред населението“, казва тя.

Каква е разликата между тези страни и България? Те са възприeли активния подход, докато при нас той е предимно пасивен, т.е. ние чакаме болният, най-често вече с разгърната симптоматика, да дойде при здравната система и тогава, след неговото потвърждаване, започва търсенето сред контактните, обяснява Гачева.

“При това търсенето става с PCR тестове, които улавят случаите, отделящи вируса, но не и тези, които вече са преболедували и имат антитела. Доказването на такива случаи би ни насочило към търсене сред техните контактни на нови, пропуснати поради леко протичане или неизследване случаи - източници на зараза“, посочва тя.

Гачева обяснява, че активният надзор означава да се търси сред рисковите групи. Той има за цел да открие случаи, за които няма данни за контакт с потвърден болен и е възприет като допълнителен подход за активиране на надзора в споменатите по-горе страни.

И личните лекари могат да насочват към тестване

Накъде може да бъде разширен надзорът? На първо място сред пациентите с пневмония, тъй като това е клиничното проявление на Covid-19. “Доколко това се прави у нас, не мога да съм сигурна, такава информация могат дадат експертите от щаба“, посочва тя.

“Друга група са пациенти с неизяснени респираторни заболявания, за които личните лекари или лекарите в спешните отделения имат съмнение за Covid-19 въз основа на клинични или епидемиологични основания. Възможността тези лекари да разполагат с начин да тестват такива пациенти би улеснило и ускорило скринирането им”, казва тя.

Например на лекарите могат да се полагат определен брой тестове, които да се извършват в частна или държавна лаборатория, като разходите се покриват от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).

Бързите тестове откриват липсващи парчета в пъзела

Тя смята, че бързите тестове, основаващи се на определяне на антителата към вируса, са високо ефективен епидемиологичен подход и могат да бъдат полезни в поне две направления.

“Първото е за изчерпателно определяне на засегнатите от вируса сред контактните на даден потвърден случай. По този начин ще се докажат и случаи, които са преминали без да са диагностицирани. Както и евентуалния източник на зараза при епидемиологичното проучване, когато се касае за случаи с неустановен произход на заразяването. Такъв подход би следвало да се включи като рутинен в алгоритъма за тестиране на контактните. На второ място бързите тестове са подходящи за приложение в срининговите проекти, за да ни дадат представа за величината на имунната прослойка (бел.ред. хората прекарали заболяването) сред населението, която се явява естествен епидемиологичен фактор, контролиращ разпространението на инфекцията“, посочва Гачева.

“Разбира се, имам предвид използване на качествени тестове с висока чувствителност (над 80%) и достатъчна специфичност (~90%). Попадна ми в литературата едно съобщение за такива тестове на фирмата BioMedomics с адрес в САЩ и съм го изпратила още преди месец на колеги в Министерство на здравеопазването. Сигурно има и други производители с надеждни тестове“, казва тя.

Възможна е връзка между първите болни и тържествата за 3 март

По повод проекта за скриниране на 1000 души от рискови групи, в рамките на който бяха изследвани служители на МВР, Гачева коментира, че според епидемиологичната наука тази извадка е малка и не може да се приеме за представителна за населението на България. А това е най-важното изискване, за да се направи епидемиологична прогноза и заключение за развитието на епидемията в страната.

Гачева предлага да се разшири проучването с бързи тестове и да се скринират, ако не всички, то поне 500 от далите отрицателен резултат на PCR контактни на вече потвърдени случаи. Като обезателно се включат контактните на първите открити у нас случаи, в Плевен и Габрово. Според нея има връзка между масовите тържества по случай 3 март, състояли се на Шипка и Панорамата и първите регистрирани случаи с Covid-19

“Това се нарича заключение по епидемиологическа очевидност, т.е. съвпадение по време и място на епидемиологично важни събития. Имаме първи потвърдени случаи в два града, разположени във вътрешността на страната, имащи само сухопътна връзка с граничните пунктове, като болните не дават данни, нито за излизане зад граница, нито за връзка с подобни лица в рамките на инкубационния период. От друга страна, в рамките на същия този период и двата града са били място за събиране на многобройна и разнородна публика от цялата страна, най-вече от столицата“, обяснява тя.

Какъв да е обхватът на тестването?

“Когато искаме да разберем какво е засягането от вируса на дадена рискова група, т.е. процентът на позитивните, било за вирус или за антитела трябва да се приложи една известна формула от статистиката (за определяне на необходимия брой наблюдавани случаи при оценка на показатели за относителен дял). Според тази формула, ако в предполагаемата извадка са включени поне 3 рискови групи, напр. шофьори на автобуси, на линейки и полиция, като предположим, че вероятно са засегнати около 10% от тях, ще ни трябват по 900 изследвани от всяка група. Ако искаме да направим заключение за засягане на цялото население, тогава нещата се усложняват, тъй като ще трябва да се осигури представителност на цялото население по възрастови групи и местоживеене и тогава определянето става по начин, познат на статистиците като ”Планиране на макронаблюдения.” Разбира се, аз не съм математик и не мога да кажа дали тази извадка от 1000 души е подходяща за разработване на математически модел с достатъчна представителност“, казва тя.

Според изчисленията, направени с горепосочената формула, ако приемем, че поне 20% от контактните, дали отрицателен PCR ще са положителни за антитела, необходимият брой наблюдавани случаи ще е 400, ако процентът е по-нисък, напр. 10%, достатъчни ще са 225 случаи, а ако приемем, че е по-висок, напр. 30%, ще е необходимо да увеличим броя на изследваните до 525.

“Вероятността част от тези контактни да се окажат преболедували е доста голяма, предвид характеристиката на заболяването, протичащо леко или безсимптомно в значителна част от случаите, както го доказват и наблюденията у нас досега. Тези, които разполагат с данните за България могат да изчислят по-точно. Аз мога само да цитирам статия за заболелите на круизния кораб край Япония, според авторите на това проучване безсимптомните са около 18%“, казва Гачева.

Неустановените болни са индикация за неконтролирано разпространение на инфекцията

Тя обяснява, че е важно доказаните случаи да бъдат систематизирани по начин на откриване - каква част от тях са открити като контактни, включително вероятен контакт в друга страна и на тези, без установен източник. Допълнително, установените заболели сред контактните трябва да се разделят на такива, свързани със заразяване извън страната, т.е внесени и такива с установено заразяване вътре в страната.

“Много важно е да се направи разпределение на случаите според интервала между началото на заболяването (появата на първите симптоми) и началото на изолацията, напр. 24 часа, 1-2 дни, 3--6 дни, 7-10 дни, 11-14 дни и над 14 дни. Сравнявайки процентите, установени за първите 100 и последните 100 случаи може да се отчете евентуално положителна или не динамика“, обяснява Гачева.

“Не ми е известно дали периодично се определя и актуализира разпределението на доказаните случаи според начина на откриване. Понякога съобщават за определен случай, че е открит като контактен. Защо това е важно, ще си позволя да цитирам чуждестранни експерти, които обясняват: “Ако откривате случаи, които не са свързани с предходен пациент, това означава, че продължават да съществуват неустановени, респ. неконтролирани болни. Броят на такива неустановени болни в даден момент служи като индикатор за продължаващото разпространение на вируса и основание за прогнозиране на още нови случаи в следващите дни или с други думи казано, че ситуацията е излязла от контрол”, допълва тя.

mediapool.bg